(사)한국혈액암협회 - 홈페이지

사업안내

> 사업안내 > 투병지원 > 헌혈증 지원

투병지원

헌혈증 지원 신청

아래 신청서를 작성해주세요.

환자 이름
생년 월일
환자 성별
주소
집전화 번호
휴대전화 번호
진단명
진단일
치료병원
치료방법
진단서 및 소견서
전송방법

신청경로

개인정보 활용 동의 사항으로, 헌혈증 신청을 위한 필수 협조사항입니다. 내용을 확인하시고, 아래 확인란에 체크해주세요.

본인은 한국혈액암협회 회원가입에 동의합니다. (회원가입시 질환별 유익한 정보를 받아보실 수 있습니다)